儿 儿童肺炎支原体感染热问热答
前言
Introduction
最近，各地呼吸道疾病感染的儿童骤增，“肺炎支原体肺炎”、“阿奇霉素”频上热搜，成为医学界的“网红”，不同程度发热的孩子挤满儿科急诊和门诊，宝贝们的体温和宝爸宝妈们的焦虑显著正相关。针对热点问题，我们将对家长们的疑虑进行一一解答。
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肺炎支原体是什么？
从生物学角度看，肺炎支原体是介于细菌与病毒之间的能在无细胞培养基上独立生活的最小病原微生物，无细胞壁，呈高度多形性，也是引起人类肺炎支原体肺炎的病原体。
肺炎支原体电镜照片（来源：Mycoplasma pneumoniae: Properties, Disease, Diagnosis • Microbe Online）
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为什么今年这么多儿童感染肺炎支原体？
肺炎支原体广泛存在于全球范围，人群对肺炎支原体普遍易感。传统来说，肺炎支原体是儿童急性呼吸道感染常见的病原体，尤其好发于学龄期儿童，但近年来5岁以下儿童感染报道也有增多。肺炎支原体往往从密切接触的亲属及社区开始流行，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生流行。
肺炎支原体其实全年均可能发生，不同地域的气温、湿度等可能都会影响肺炎支原体的流行。总体而言，北方地区冬季高发，南方地区夏秋季高发。一般每3～7年出现地区周期性流行，流行时间可长达 1年，流行年份的发病率往往可达到非流行年份的数倍。
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“这个病会传染吗？家里其他小孩要不要隔离？”
肺炎支原体可通过呼吸道飞沫传播（如咳嗽、打喷嚏），潜伏期1～3周 ，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。孩子出现相关症状后，还是要做好防护，避免传染给其他人，例如，有多个小孩的家庭，要注意做好恰当的隔离措施，尤其是保持室内通风及个人卫生。
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肺炎支原体感染=肺炎支原体肺炎？
感染肺炎支原体≠罹患肺炎支原体肺炎。肺炎支原体感染症状轻重不一，大部分人仅表现为上呼吸道感染症状，少数患者出现下呼吸道感染症状，表现为支气管炎，甚至发展为肺炎。
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肺炎支原体肺炎有什么症状？
肺炎支原体肺炎的孩子以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。其中，发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。需要注意的是，部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。
（图片来源：网络，侵删）
研究显示，常报道的症状体征包括：
•发热(86%-96%)
•咳嗽(85%-96%)：通常为干咳，可能持续数周至数月
•乏力(78%-91%)
•呼吸困难(67%-77.3%)
•头痛(11%-48%)
•咽痛(12%-47%）
•听诊异常（指医生听诊，且早期听诊无特殊，后期可出现湿啰音或哮鸣音）(60%-75%)
•肺外表现(18.4%-26%)：皮肤黏膜（皮疹）、消化系统（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、血液系统（溶血性贫血等）以及神经系统累及等表现，这些表现虽不常见，但是可能意味着免疫损伤、需要引起足够重视。
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如何明确我的孩子患有肺炎支原体肺炎？
目前已有的检测方法包括肺炎支原体培养、核酸检测、抗体测定。肺炎支原体培养条件特殊且生长缓慢、临床不常用；肺炎支原体核酸检测可用于早期诊断，肺炎支原体抗体测定中单份血清抗体滴度＞1:160可作为近期感染的标准，但阴性均不能完全排除肺炎支原体感染。因此，医生根据孩子的症状体征及流行病学情况作出的综合判断至关重要。值得注意的是，不同于细菌性肺炎，肺炎支原体肺炎在早期时肺部听诊往往没有啰音，不利于医生第一时间判断是否是肺炎，此时影像学检查非常重要，有助于早期诊断。
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如何识别重症和危重症的肺炎支原体肺炎？
根据国家《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）》，如果存在以下指标提示有发展为重症和危重症的风险，包括：
（1）治疗后 72h 持续高热不退；
（2）存在感染中毒症状；
（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；
（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT 明显升高，出现的时间越早，病情越重；
（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；
（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；
（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。
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肺炎支原体肺炎如何治疗？
√ 充分休息、充足的能量摄入、保证水和电解质平衡；
√ 正确使用退热药、止咳、化痰等对症治疗；
√ 抗生素治疗；
√ 激素或人免疫球蛋白治疗。
常用的青霉素和头孢等作用于细胞壁的抗生素，以及常见的抗病毒药物都对其无效，不推荐家长们盲目用药。
目前针对肺炎支原体的抗生素为三大类：大环内酯类、喹诺酮类和四环素类。大环内酯类包括阿奇霉素、红霉素、罗红霉素等，其中阿奇霉素因其“安全性、便利性”成为首选药物。但近期临床上确实遇到了不少对大环内酯耐药的肺炎支原体感染，如果疑似或确诊肺炎支原体感染的患儿，在接受大环内酯类抗生素治疗后仍发热持续，临床医生应注意是否存在耐药，必要时应考虑是否需要换用另外两类抗生素，应由主诊医师充分评估利弊，并取得家长知情同意后使用。
重症病例：在有效抗感染基础上，病情如无法有效控制，会考虑使用激素抑制过强的炎症反应。当出现严重肺外并发症、混合腺病毒感染的重症支原体肺炎或存在超强免疫炎症反应、肺内损伤严重时，推荐使用静脉注射免疫球蛋白G治疗。另外，对于有怀疑有黏液栓堵塞和肺内并发症的重症患儿，排除禁忌征以后，可尽早进行支气管镜治疗，以减少并发症和后遗症的发生。
简易危重症ABC评估法：
A.精神状态好，退热后与平常状态相似
B.呼吸平稳，活动自如
C.循环状况良好（能吃能喝）
满足A+B+C属于轻型，一般不需要住院，在家休养；在医生指导下口服阿奇霉素、克拉霉素等有效抗支原体感染的药物；适当的对症处理如复方锌布颗粒减轻发热、炎症状态，病程一般7-10天。当然，如果出现精神萎靡、持续高热、呼吸急促、无法进食等情况，需要就近就医。
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肺炎支原体肺炎可以预防吗？
目前，肺炎支原体肺炎没有可针对性预防的疫苗。尽管如此，作为呼吸道病原体，我们还是可以通过相关以下的措施来预防肺炎支原体感染。
个人：
1. 保持环境清洁和空气流通，减少室内病菌的聚集。
2. 减少人群聚集，少去人员密集、通风不良的公共场所，必要时佩戴口罩。
3. 咳嗽、打喷嚏时用纸巾掩住口鼻，将用过的纸巾扔进垃圾桶。
4. 做好手卫生，不直接用手触摸眼睛、鼻或口，勤洗手。
5. 家中若有人出现咳嗽、发热等症状，注意与儿童保持距离并及时就医。
学校等集体机构：
1. 加强教室和宿舍的通风和环境消毒工作。
2. 加强学生健康监测，早发现早报告，避免出现聚集性感染情况。
3. 加强家校合作，家庭应关注孩子健康状况，如出现身体不适及时就诊，避免带病上学，并主动告知学校和老师。
简单来说，预防肺炎支原体传播，公众应该减少聚集、保持个人卫生习惯、遵守“咳嗽礼仪”、充足睡眠和均衡营养。同时，也要注意居家清洁与卫生，保持室内空气流通。做到这些，不仅可以预防肺炎支原体感染，也可以预防其他呼吸道病原体感染。
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“感染一次肺炎支原体之后，是否不会再患病？”
临床上，感染肺炎支原体后，机体会产生抗体，短期内再次感染的概率很低，但无法做到“终身免疫”。随着时间的推移，体内的抗体会逐渐消耗，可以发生多次感染。因此，家长们在每年的好发季节不能放松警惕，记得做好上述预防措施。
参考文献：
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作者：黎雅婷
作品来源：中山大学附属第三医院
